BULLETIN INSCRIPTION A L’AG OU DÉLÉGATION DE SON POUVOIR
Nom :
Prénom :
Adresse postale et électronique :
Cocher les cases utiles.
Je serai présent(e) à l’AG et mon hébergement sera formule
A …. Chèque de 100€
B….. Chèque de 70€
C….. Chèque de 30€
je ne serai pas présent(e) et je délègue mon pouvoir au mandataire suivant:
Nom :
Prénom :
Date :
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